HIV感染合并骨质疏松的临床管理
我国50 岁以上人群骨质疏松症患病率女性为20. 7%，男性为14. 4%; 60 岁以上人群骨质疏松症患病率明显增高，女性尤为突出。据估算2006 年我国骨质疏松症患者近7 000 万，骨量减少者已超过2 亿人。尽管缺乏新近的流行病学数据，但估测我国骨质疏松症和骨量减少人数已远超过以上数字。
骨质疏松病定义：
骨质疏松症是一种以骨量减低、骨组织微结构损坏，导致骨脆性增加、易发生骨折为特征的全身性骨病。
骨质疏松的分类
原发性骨质疏松症：
绝经后骨质疏松症（Ⅰ型）: 一般发生在妇女绝经后5～10 年内
老年性骨质疏松症（Ⅱ型）: 一般指老人70 岁后发生的骨质疏松
特发性骨质疏松症（包括青少年型）: 原因不明
继发性骨质疏松症：
由任何影响骨代谢的疾病和/或药物及其他明确病因导致的骨质疏松。某些疾病如糖尿病、甲亢、血液系统疾病，其它代谢性骨病、肿瘤、肾脏病变等；药物如抗癫痫药物、糖皮质激素或其他免疫抑制剂等及其他因素所致。
骨质疏松的发病机制
骨质疏松的临床症状
疼痛：腰背疼痛或全身骨痛；通常在翻身时、起坐时及长时间行走后出现，夜间或负重活动时疼痛加重，并可能伴有肌肉痉挛，甚至活动受限。
骨折：常见部位为椎体( 胸、腰椎) ，髋部( 股骨近端) ，前臂远端和肱骨近端; 再骨折的风险显著增加。
心理状态及生活质量的影响：主要的心理异常包括恐惧、焦虑、抑郁、自信心丧失等
脊柱变形：椎体压缩性骨折引起身高变矮或驼背等脊柱畸形；多发性胸椎压缩性骨折可导致胸廓畸形; 严重的腰椎压缩性骨折可能会导致腹部脏器功能异常。
HIV感染者的骨质疏松发病率是未感染者的三倍以上
一项荟萃分析对英文发表的横断面研究进行了系统的综述和分析，来确定HIV阳性和阴性及ART治疗是否与骨密度降低或骨质疏松症的关系。
在11项研究的884名艾滋病毒感染者中，593名(67%)骨密度下降，其中135人(15%)患有骨质疏松症。与654例艾滋病毒未感染者对照相比，艾滋病毒感染者骨密度降低的几率增加了6.4倍(95% CI 3.7,11.3)，骨质疏松症的几率增加了3.7倍(95% CI 2.3,5.9).
接受ART治疗的受试者(n = 824)与未接受art治疗的受试者相比，骨密度降低的患病率更高(n=202;OR 2.5, 95% CI 1.8 3.7)。此外，在包含合适数据的7项研究中，与未接受ART治疗组相比，接受ART治疗组的骨质疏松的几率增加了2.4倍(95% CI 1.2, 4.8)。
中国HIV感染者ART初治使用含TDF的ART方案后的骨密度变化
一项回顾性研究分析了北京协和医院2007年3月至2016年5月间PLWH人群的病历数据，并评估了这些感染者开始ART之前、开始后48周及96周BMD变化及其与临床和HIV相关特征的潜在关联。旨在了解TDF的使用对中国PLWH人群临床结局（BMD、骨折等）的影响。
该研究共纳入136名符合条件的HIV感染者，91.2%为男性，平均年龄为36.0±10.6岁，平均BMI为22.9±3.2kg/m2。平均CD4+T细胞计数为256±186个/mm3，HIV病毒载量为4.7±0.7log10拷贝/ml。
接受不同治疗方案的受试者腰椎(a)、股骨颈(b)、全髋关节(c)
BMD自基线至96周变化平均百分比
*BMI：体质指数；BMD：骨密度；
a.腰椎：0-48周，相比于非TDF组，TDF组腰椎BMD变化更大（-2.94%vs.-0.74%，p=0.02），但0-96周、48-96周变化无显著差异；
b.股骨颈： TDF组与非TDF组相比，0-48周（p=0.45）、0-96周（p=0.50）及48-96周（p=0.38）变化相似，差异无统计学意义；
c.全髋关节： TDF组与非TDF组相比，0-48周（-3.37% vs. -2.17%; p-0.07）与48-96周（-1.56% vs. -0.43%; p=0.18）的BMD变化相似；但在0-96周（-4.37% vs. -2.34%; p=0.047）中TDF组的全髋关节BMD变化更大。
结论：
与非TDF方案相比，使用TDF的HIV感染者BMD下降更为严重。
TDF和LPV/r与骨质疏松性骨折有关
HAART时代，暴露于TDF和LPV/r是骨质疏松性骨折风险增加的独立预测因素。
预防骨质疏松症的措施
• 促进身体活动
• 预防跌倒
• 改善营养:钙1000毫克/天，蛋白质1g/kgBW/天
• 维生素D如果25-OH-vitamin D <75μmol/L (日当量剂量800 IU/ D) ± 钙补充剂
• 停止有害的习惯
2020 EACS 指南关于骨病的筛查与诊断的推荐
(ii)经典危险因素：老年、女性、性腺机能减退、髋部骨折家族史、低BMI(≤19 kg/m2)、维生素D缺乏、吸烟、缺乏运动、低创伤性骨折史、酒精过量(>3单位/天)、糖皮质激素暴露(>3个月，最少等量的强的松5mg/天)。
总结
骨质疏松的危险因素在HIV感染者中非常普遍，所以应定期对所有HIV感染者进行评估，同时预防骨质疏松症的措施应在所有HIV感染者中实施。对于骨质疏松和部分骨量减少的HIV感染者，应避免使用含TDF联合PIs的ART方案，也尽量不使用TAF方案；必要时应使用抗骨质疏松药物进行治疗。
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参考文献
1、原发性骨质疏松症诊疗指南 ( 2017)，中国全科医学，2017年11月第20卷第32期
2、Todd T. Brownt et al. AIDS 2006, 20:2165–2174
3、Philip M. Grant et al. Clinical Infectious Diseases 2013;57(10):1483–8
4、Guo F et al. Osteoporos Int 2020; doi: 10.1007/s00198-020-05584-w
5、Roger Bedimo et al. AIDS 2012, 26:825–831 DOI:10.1097/QAD.0b013e32835192ae
6、E. Biver et al. Osteoporosis International https://doi.org/10.1007/s00198-018-4794-0
7、EACS guideline 2020
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